המוסד לביטוח לאומי הוא הגורם המרכזי בישראל שמסייע בנושאי זקנה, מוגבלויות, פגיעה ומחלה, היריון ולידה, ילדים והפסקת עבודה. הוא נחשב לאחד מעמודי התווך שעליהם נשענת המדיניות החברתית בישראל ותפקידו להבטיח בסיס כלכלי לאוכלוסיות שונות שנקלעו למצוקה. יחד עם זאת, כגוף מסועף במדינה, ההתנהלות מולו היא לא תמיד פשוטה. כמו כל ארגון במדינה גדולה, ההתנהלות מולו כוללת בירוקרטיה רבה ודורשת אורך רוח, סבלנות והבנה ברורה של ההליכים והזכויות.
"ברבים מהמקרים ניתן להתנהל באופן עצמאי מול המוסד לביטוח לאומי, אך ישנם מקרים שטעות, אי הבנה של ההליכים וההתנהלות, עלולים להוביל לדחיית התביעה ולמנוע את מיצוי הזכויות. כאן נכנס לתמונה עורך דין המתמחה בביטוח לאומי" כך מסבירים עורכי הדין המובילים בתביעות ביטוח לאומי, המופיעים באתר אינדקס עורכי הדין LawReviews .
לרשימת המלאה של עורכי הדין המתמחים בביטוח לאומי באתר LawReviews, לחץ כאן >>
השירותים הניתנים במוסד לביטוח לאומי
המוסד לביטוח לאומי הוא מוסד ממלכתי לביטוח סוציאלי הפועל מתוקף חוק הביטוח הלאומי שהתקבל בכנסת בשנת 1953 והוא נועד להבטיח סיוע כלכלי למי שנקלע למצוקה, על מנת שיהיה לו בסיס להתקיים. במוסד לביטוח לאומי ניתנים, לבד מגמלאות גם שירותי סיעוד ושירותי ייעוץ לקשישים.
הביטוח הלאומי גובה דמי ביטוח מכל התושבים, בהתאם להכנסות ולמעמד, והוא משלם קצבאות וגמלאות למי שעומדים בתנאים על פי חוק. בין היתר, משולמים קצבאות וגמלאות לנכים, למובטלים, למיעוטי הכנסה, לנכים, למוגבלים בניידות, לנפגעי עבודה, לנפגעי תאונות, לנפגעי פעולות איבה, לאזרחים ותיקים, לקשישים סיעודיים, למשפחות עם ילדים, לנשים בחופשת לידה, לאלמנות ויתומים, לעובדים אצל מעסיקים שפשטו רגל, למשרתים במילואים, למתנדבים ועוד.
הגשת תביעה לביטוח הלאומי
כדי לקבל את הגמלה או הקצבה המגיעה למבוטח עליו להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי. לרוב מדובר בטפסים המכילים פירוט של התביעה (מצב רפואי, הכנסה, אי כשירות לעבודה ועוד) בליווי מסמכים המוכיחים זאת. במידה והמבוטח אינו עומד בתנאים המצויים בתקנות הביטוח הלאומי, תביעתו תידחה. חוסר הבנת הזכויות, מילוי לא נכון פרטי התביעה או צירוף חלקי של המסמכים, עלולים להוביל לדחיית התביעה ולכך שהמבוטח לא יקבל את הקצבה או הגמלה, גם אם הלכה למעשה הוא זכאי לה. במידה והתביעה תתקבל, במקרים מסוימים יהיה על המבוטח להתמודד מול הוועדה הרפואית.
הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי
מי שמגיש בקשה לקבל מהביטוח הלאומי קצבת נכות ייבדק בוועדה רפואית. כך, בין השאר, מי שתובע קצבת נכות כללית, קצבת נכות מעבודה, או קצבה לנפגעי איבה ועוד. הוועדה כוללת רופא מומחה שתפקידו לקבוע את דרגת הנכות, ומזכיר שתפקידו לרשום פרוטוקול ולדאוג לשמירה על זכויות המבוטח.
"בשלב הראשון תיבדק הנכות הרפואית של המבוטח ויקבעו אחוזי הנכות. אחוזי הנכות נקבעים על פי רשימת מבחנים רפואיים שבתקנות הביטוח הלאומי, כך שקיים אחוז נכות מוגדר לכל ליקוי רפואי" משתפים אותנו עורכי הדין המתמחים בתחום.
אם הנכות תואמת את קבלת הקצבה על פי הקבוע בחוק, יעבור המבוטח לשלב השני, שם ייבדק האם בגלל הנכות הרפואית הוא אינו יכול לעבוד בכלל או באופן חלקי ותקבע בעניינו דרגת אי-כושר.
אחרי שהנבדק יוצא מחדר הוועדה, הרופא יחליט על דרגת הנכות בהתאם למסמכים הרפואיים שהוגשו ולבדיקה שערך. הוא גם יקבע את תאריך ההתחלה של דרגת הנכות ואם היא זמנית או קבועה (לצמיתות).
איך עו"ד לביטוח לאומי יכול לסייע בוועדות הרפואיות?
דיון בוועדות הרפואיות הוא קצר וממוקד מאוד. המבוטח מתייצב בפני הרופא, עובר בדיקה קצרה, נשאל מספר שאלות ונשלח לביתו. מדובר בכמה דקות בלבד, שיכריעו, למעשה, אם המבוטח יקבל קצבה או גמלה, כאשר לעיתים בגמלה בסכום של כמה אלפי שקלים בחודש המתקבלת מדי חודש.
לא פעם, המבוטח, שאינו רגיל לדיונים בוועדה, אינו מצליח לשקף לנציגי הוועדה את מצבו, לספק את מלוא הטיעונים הנדרשים לקבלת הקצבה. לעיתים הוא אף עלול לעשות טעות בהתנהלות מול הנציגים ובכך לפגום בקבלת התביעה.
אף שעורך דין המתמחה בביטוח לאומי יכול לסייע במגוון תביעות מול המוסד ולסייע במיצוי הזכויות של לקוחותיו, כאשר מדובר בהתנהלות מול הוועדות הרפואיות, נחיצותו רק הולכת וגדלה. עורך דין הוא הגורם היחיד שיכול לייצג בוועדות האלו (להבדיל, למשל, מחברות פרטיות העוסקות במיצוי זכויות), כאשר הידע והניסיון שלו יכולים להיות ההבדל בין קבלת התביעה ודחייתה. בנוסף, מעצם נוכחותו של גורם מטעמו, הוא מקנה ביטחון לתובע במהלך הדיון.
עורך דין לביטוח לאומי שצבר ניסיון, יודע היטב כיצד להכין את הלקוח לקראת הדיון בוועדות. הוא יודע מה עליו להגיד, כיצד עליו לעשות כן ואיך יוכל לפרוס את טיעוניו בזמן הקצר שניתן לו.
ערעור על תביעות שנדחו ועל הוועדה הרפואית
תביעות מול הביטוח הלאומי (כמו גם דיונים בוועדה הרפואיות) הן עניין של שחור ולבן – מה נכון לפי התקנות ולפי התנאים לקצבה זו או אחרת. תביעה שלא נופלת בכל הקריטריונים תידחה, גם אם התובע באמת סובל מנכות מסוימת או מצב רפואי שמונע ממנו לעבוד. במקרים של דחיית התביעה ניתן לערער עליה, אך יש פרק זמן קצוב בחוק (לרוב בין 30-60 יום) ומומלץ מאוד לקבל ליווי משפטי כדי שמי זכאי לסיוע הכלכלי יקבל אותו.
מה למדנו:
לא ניתן להתווכח אם העובדה שהמטרה של המוסד לביטוח לאומי היא טובה ונועדה לסייע ברגעים הקשים לאזרחי המדינה הזקוקים לכך. אולם, הדרך למיצוי זכויות הציבור עוברת בבירוקרטיה מעייפת, בזמן רב שעובר עד שמתנהלים ההליכים, ולא פעם גם מי שבאמת זכאי לסיוע נופל בין הכיסאות. עורך דין לביטוח לאומי תפקידו לסייע התנהלות מול המוסד למי שנפגע וזכאי לכך, וכדאי להיעזר בו כדי לוודא שכל הזכויות שלכם מוצו.